临床必备 | 腰椎间孔的微创剖解与影像

　　

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椎间孔（intervertebral foramen，IVF）由相邻椎骨的上、下切迹共同围成，其中有神经系统、脉管系统及软组织等伏击结构通过，是内镜置入的伏击通说念之一。因此，椎间孔微创剖解关于经皮椎间孔入路脊柱内镜手术有伏击的临床意象。

01

骨性结构

（一）腰椎间孔特色：

1.从上至下冉冉变小。

2.动态变化：因其鸿沟有两个可行径的要道，即椎间盘（intervertebral disk，IVD）和要道突要道（zygapophysial joint），是以椎间孔的大小具有动态变化的特色，在椎间盘和要道突要道闲居时椎间孔呈卵圆形显贵多于耳状形，而椎间盘和（或）要道突要道特殊时则相悖。

3.骨性纤维管说念：椎间孔骨子上是一个骨性纤维管说念而非“孔”。

（二）椎间孔的骨性鸿沟（图1）：1.顶部上一椎体的椎弓下切迹。2.底手下一椎体的椎弓上切迹、下一椎体的后上缘。3.前壁相邻椎体的后缘。

4.后壁要道突要道的凹凸要道突。

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图1 椎间孔的骨性鸿沟

（三）椎间孔大小：1.高平均13～16mm，L2的椎间孔较L5和S1高。2.宽平均7～9mm。

3.面积平均为83～103mm2。

常识点：

因L2/3椎间孔的凹凸径最大，越往下，椎间孔的凹凸径越小，L5/S1椎间孔的凹凸径最小；是以上位椎过错病变优先接洽椎间孔入路行经皮内镜手术。

02

韧带

腰椎间孔不仅是供应椎管内软组织和骨性组织养分的脉管系统及神经出入椎管的流派，且存在与神经及脉管系统关连密切的韧带。Lee等以上、下椎弓根（pedicle of vertebral arch）的内侧缘连线和外侧缘连线为界限，将椎间孔分为3个区，由内向外分别为进口区、中央区和出口区。按上述分区，椎间孔韧带分红3类：内侧韧带、孔内韧带及外侧韧带。（一）内侧韧带：

1.前侧后纵韧带（anterior longitudinal ligament）外侧伸展部分。

2.后侧黄韧带（ligamenta flava）的外侧延迟部分；位于椎间孔的下方，邻接椎间盘后外壁和上要道突前边的韧带，该韧带横跨椎弓上切迹，与切迹酿成一个小室，中央时常有静脉通过。

（二）孔内韧带：

1.椎间孔内韧带（intraforaminal ligaments）位于中央区内附着于神经根周围的韧带结构后侧黄韧带的外侧延迟部分。海外学者将椎间孔内韧带分三种类型。

（1）第一类韧带：起自椎弓根的底部，散播至合并椎体的下缘，该韧带酿成的腔室时常有窦椎神经和脊动脉的分支通过。

（2）第二类韧带：起自椎弓根后部和横突根部的夹角处，散播至合并椎体的后外侧壁，此室内有脊动脉的较大分支通过。

（3）第三类韧带：起自上要道突的前上部，散播至上一椎体的后外侧壁，出口神经根位于此韧带的上方。

国内学者觉得椎间孔内韧带分为4条落寞的韧带，分别齐肇始于椎间孔内神经根的外膜鞘，分别止于要道囊、椎间盘的纤维环和凹凸椎弓根，该4条韧带的位置和走向，在不同方进取将神经根拴系在周围结构上（图2，图3）。

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图2 椎间孔内韧带

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图3 椎间孔内韧带剖解图

（三）外侧韧带（椎间孔出口区横韧带）：

起于前列纤维环止于后侧要道囊，将椎间孔出口分手为上、下两个休止，一般脊神经根从下休止中穿出，但此韧带并非恒定存在；国内学者通过剖解崭新尸体发现横韧带出现的几率为72.92%，与海外学者报说念临近。

常识点：

因椎间孔韧带的存在，从而使神经根在穿过椎间孔的历程中位置相对固定，在腰椎闲居的生理畅通时，对神经根有一定的保护作用；但当腰椎发生退变或创伤时，由于韧带的拴系作用使神经根相对固定，行径领域较小，难以隐没突入椎间孔的致压物，从而引起相应神经根症状。

03

脉管系统

椎间孔是邻接椎管内和椎管外的自然孔说念，椎管内组织养分供应及代谢废料排出所需的脉管系统，均经过这一孔说念。通过椎间孔的脉管系统主要包括动脉系统、静脉系统及淋巴管（图4，图5，图6）。

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图4 通过椎间孔的动脉系统

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图5 通过椎间孔的静脉系统

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图6 MRI示通过椎间孔的脉管系统

（一）动脉系统：

1.根动脉（radicular artery）根动脉起自节段性动脉的脊支，腰段的节段性动脉（图7，图8）来自起于腹主动脉的四对腰动脉和来自骶中动脉的第5腰动脉，根动脉伴脊神经根穿椎间孔入椎管，分为前、后根动脉和脊膜支。

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图7 CTA示节段性动脉（三维重建）

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图8 CTA示节段性动脉（CT矢状位）

2.Adamkiewicz动脉：即腰扩张动脉，起自节段性动脉，是下2/3脊髓的主要血供；经T7到L4之间的一个椎间孔参加椎管。番邦粹者商议标明80%的Adamkiewicz动脉位于T9到L1的左侧，主要经过椎间孔的中上部，紧靠后根节的偏腹侧和上外侧入椎管；国内学者觉得Adamkiewicz动脉在椎管内陪同出孔神经根穿硬脊膜，于脊髓前正中裂分为升、降支，降支管径是升支的2倍。也有学者觉得Adamkiewicz动脉来自于根动脉的分支，多见于T11节段。

（二）静脉系统：

1.椎间孔交通静脉丛：交通静脉丛是邻接椎内静脉丛和椎外静脉丛的伏击腔说念，其静脉腔内无瓣膜，主要通过沿着椎间孔内侧韧带与椎弓根上切迹酿成的隔室通过椎间孔。

2.根静脉（radicular venous）：根静脉主要位于下后侧伴神经根出椎间孔。

（三）淋巴管：

主要指脊神经周围的淋巴隙，与椎管内硬膜下隙交流。

常识点：

椎间孔内的脉管系统为椎管内组织供应养分及排出代谢废料，行椎间孔穿刺时，应翔实保护；特殊是Adamkiewicz动脉，挫伤后有导致截瘫的风险。

04

神经

在腰椎节段，行走于椎间孔内的神经主要包括背根神经节、脊神经根和脊膜返神经等（图9）；在此主要先容与经皮穿刺有关的神经剖解。

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图9 通过椎间孔的神经

（一）脊神经根（root of spinal）：

组成了核心及外周神经系统剖解上的邻接，在椎间孔水平，相对应的神经根的腹侧支和背侧支组成了脊神经，在神经根管内斜行一段距离后，到达椎间孔；神经根在行进历程中由Hoffmann韧带固定，可随体位变动而移动。国内学者通过动物本质商议标明，联系于闲居髓核组织，退变性髓核组织可导致神经根性难熬加剧。

（二）背根神经节（dorsal root ganglion，DRG）：

是背侧神经根在加入腹侧神经根之前，终端扩张的部分；背根神经节的大小因椎体水平不同而异，自L1至S1水平冉冉增大，S2以下冉冉变小。Hasegawa按背根神经节的位置将其分为以下几种类型。

1.椎管内背根神经节：S1神经根管较短，S1背根神经节多位于椎管内，易受椎间盘病变所引起的侧方椎管狭小的影响。

2.椎间孔内背根神经节：L1～L5背根神经节大多位于椎间孔内。

3.椎间孔外背根神经节：背根神经节领有圆善的纤维囊和丰富的毛细血管网，其对压迫等导致的水肿更敏锐，是以术中需幸免机械性或热挫伤背根神经节，不然会引起术后嗅觉鲁钝，严重者导致病感性神经痛。

（三）脊膜返神经即窦椎神经（sino vertebral nerve）或Luschka神经：

该神经自脊神经干发出后，与来自椎旁的交感神经一说念，经椎间孔顶部复返椎管内，散播至硬脊膜、脊神经根的外膜、后纵韧带、动静脉血管和椎骨骨膜等结构；包含丰富的嗅觉神经纤维和交感神经纤维。

常识点：

腰椎间孔矢状径从上往下冉冉减小，而通过椎间孔的背根神经节直径从上往下冉冉增大，且大大齐情况下L5水平的背根神经节位于椎间孔内，S1水平的背根神经节位于椎管内，是以L5/S1椎间孔入路内镜处治上翻移位椎间盘髓核时，特殊翔实保护L5水平的背根神经节，处治脱垂移位椎间盘髓核或侧隐窝狭小时，特殊翔实保护S1水平背根神经节，幸免医源性并发症。

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